广西生育登记表

姓名

民族

姓名

民族

出生日期

联系

电话

出生日期

联系

电话

身份证号码

身份证号码

户籍所在地地址

户籍所在地地址

现居住地地址

现居住地地址

夫妻婚姻状况

□双方初婚;     □男初婚女再婚;

□男再婚女初婚;□双方再婚。

夫妻结婚

登记日期

男方、女方

生育收养情况

孩次

姓名

性别

出生日期

   身份证号码

(出生医学证号码)

血缘关系

登记情形

□生育第一个子女的;     □夫妻因子女死亡只有一个子女，生育一胎子女的;

□生育第二个子女的;     □夫妻因子女死亡无子女，生育两个子女的;

□再婚夫妻再婚前双方已各生育一个子女，生育一胎子女的。

登记时状态

□未孕;  □在孕;  □已生育。

我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料真实准确。如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。

夫妻双方或一方(签名、盖指印):

年   月   日   

代办人身份证号码:                       代办人联系电话:

代办人(签名、盖指印):

年   月   日   

以上信息由申请人或代办人核实后确认。以下信息由登记机构、打印机构填写

登记机构意见:

登记机构:

登记日期:              

年   月   日

经办人:         联系电话:

登记(或打印)机构:

(盖章)

打印日期:            

年   月   日

打印人:        联系电话:

计划生育服务手册编号