桂林市金桂丰食品公司“7.31”机械伤害事故调查处理报告

2022年7月31日18时45分左右，在桂林市秀峰区甲山街道桥头村委于家村桂林市金桂丰食品公司生产车间内，一名工人因操作不当卷入搅面机内，经现场工人发现，并报桂林市第二人民医院急救人员赶赴现场救治，后经抢救无效确认当场死亡。

2022年7月31日19时30分左右，秀峰区应急管理局接到甲山街道办事处电话报告后，立即组织执法人员赶到事故现场进行了调查，初步了解事故情况、拍照取证，并及时组织协调、督促事故责任单位妥善处理和做好了死者遗体和家属赔偿等善后工作。该事故没有造成社会不良影响。　

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，2022年8月4日，秀峰区人民政府成立了由区政府分管安全生产的常务副区长为组长，区政府办公室、区应急管理局主要负责人为副组长，区总工会、区工业和信息化局、区市场监督管理局、区应急管理局、甲山街道办事处、市公安局秀峰分局甲山派出所等单位人员组成的桂林市金桂丰食品公司“7.31”机械伤害事故调查组，开展了事故调查处理工作。事故调查组经过现场查看、对相关人员进行询问等调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任者的处理建议及整改防范措施。现将有关事故调查处理情况报告如下：

一、事故单位及人员基本情况

1．桂林市金桂丰食品有限公司，统一社会信用代码：91450302310259106Q；类型：一人有限责任公司；住所：桂林市秀峰区甲山街道办事处芦笛景区停车场旁；法定代表人：诸葛新二；经营范围：糕点（烘烤类糕点、油炸类糕点、蒸煮类糕点、熟粉类糕点、上糖浆类糕点、月饼）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2．秦智福（死者），男，46岁，桂林市金桂丰食品有限公司月饼原料加工人员，身份证号：450321＊＊＊＊＊＊4511，户籍所在地：广西阳朔县葡萄镇＊＊＊＊＊＊。

3．诸葛新二，男，49岁，桂林市金桂丰食品有限公司法定代表人，身份证号：450321＊＊＊＊＊＊4557，户籍所在地：广西阳朔县葡萄镇＊＊＊＊＊＊。

二、事故发生经过及救援情况

2022年7月31日下午，秦智福（死者）、秦智姣（死者的堂妹）、秦智文（死者的哥哥）、唐婷、秦丽萍、李凤香等人（系桂林市金桂丰食品有限公司法定代表人诸葛新二雇佣工人）在公司月饼生产车间进行生产作业，按照桂林市金桂丰食品有限公司安排，秦智福（死者）主要负责操作搅面机，做月饼面皮原料的配比与和面工作，其他人员分别在月饼作业流水线的各个岗位各负其责。18时45分左右坐在秦智福（死者）背面的秦智姣发现秦智福被卷入搅面机内，立即起身关闭搅面机电源，并呼叫车间内其他人员帮忙把秦智福（死者）从搅面机里抬出来，放在车间外的走廊上进行急救。秦智文立即拨打了120电话，然后对秦智福一直做掐人中等简单急救。19时30分左右桂林市第二人民医院急救人员赶到现场对秦智福（死者）进行抢救，抢救了40多分钟后医生宣布秦智福（死者）当场死亡。19时30分左右秦智文拨打110后，公安秀峰分局和甲山派出所民警第一时间赶到现场进行处置和勘验，认定该事故为非刑事案件。19时30分左右，秀峰区应急管理局接到甲山街道办事处报告后，第一时间赶到现场进行调查处置，组织开展事故善后工作。该事故没有造成社会不良影响。　

三、事故原因

（一）直接原因

桂林市金桂丰食品有限公司员工，在操作搅面机时违规作业，没有按操作规程进行操作，在搅面机运行时没有把机器上的盖子盖好做好相应的安全防护，是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

1．桂林市金桂丰食品有限公司作为生产经营单位，未按规定对员工秦智福（死者）进行安全培训教育和教育培训，没有保证秦智福（死者）具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握操作岗位的安全操作技能。没有在有较大危险因素的生产经营场所和搅面机等设施设备上，设置明显的安全警示标志。没有制止和纠正秦智福（死者）违反操作规程的行为。是导致事故的间接原因。

2．桂林市金桂丰食品有限公司法定代表人诸葛新二对本单位的安全生产管理责任落实不到位，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。是导致事故的间接原因。

四、事故级别及性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故类别

机械伤害事故。

六、事故责任认定

1．秦智福（死者）违规操作规程进行生产，对事故的发生负有直接责任。

2．桂林市金桂丰食品有限公司法定代表人诸葛新二安全生产管理责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；第二十七条第一款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。对事故的发生负有间接责任。

3．桂林市金桂丰食品有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对事故的发生负有间接责任。

七、处理意见

1．鉴于秦智福（死者）在本次事故中已死亡，不再追究其责任。

2．建议秀峰区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规和规章，对桂林市金桂丰食品有限公司和其法人诸葛新二依法作出行政处罚。

八、事故防范措施意见

1．桂林市金桂丰食品有限公司要深刻吸取此次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要严格执行各项安全管理规章制度，对从业人员开展经常性安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。主要负责人要参加与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力培训考试，要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保安全生产。同时，将排查整治结果以书面形式于2022年10月30日前报送至秀峰区应急管理局。

2．建议相关职能部门加强对辖区食品生产行业的监管，开展经常性执法检查，督促企业切实落实安全生产主体责任，努力防止和减少类似事故的发生。

九、事故调查组成员名单

附件：1．桂林市秀峰区人民政府关于成立桂林市金桂丰食品公司“7.31”机械伤害事故调查组的通知；

2．现场检查记录、询问笔录、现场图片。

桂林市金桂丰食品公司“7.31”机械伤害事故调查组

2022年9月28日