桂林市铭宏饮用水厂“8·4”一般物体打击事故调查报告

2023年8月4日9时50分左右,位于桂林市秀峰区甲山街道官桥村委会龙泉自然村的桂林市铭宏饮用水厂,在对遮阳棚进行拆除重装作业时,发生一起一般物体打击事故,导致一人从1.70米高脚手架上摔落后经医院抢救无效死亡。事故发生后,秀峰区委、区政府高度重视,相关部门迅速赶到现场,进行事故情况调查和取证,并及时组织协调和督促做好事故善后工作,事故没有造成社会不良影响。

依据有关法律法规,桂林市秀峰区人民政府决定成立桂林市铭宏饮用水厂“8·4”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由区委常委、常务副区长何静同志任组长,区政府办、区应急管理局、区工业和信息化局、区司法局、区总工会、区住房城乡建设局、区市场监管局、甲山街道办、甲山派出所等相关人员组成,全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。

事故调查组认定,桂林市铭宏饮用水厂“8.4”一般物体打击事故是一起由于施工人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

(一)事故单位基本情况:桂林铭宏饮用水厂地址位于桂林市秀峰区甲山街道办事处官桥村委会龙泉自然村森林公园北面山山边200米处,企业类型为个人独资企业,经营范围包括饮料【瓶(桶)装饮用水类(包装饮用水、其他饮用水)】生产、销售生产、加工食品用塑料容器。投资人吴辉强,厂长刘水有,现共有工作人员15名,统一社会信用代码914503020790742393,成立时间2013年9月26日。

(二)事故有关人员基本情况:

1、姓名:吴辉强,职务:桂林铭宏饮用水厂投资人,性别:男,民族:瑶,身份证号:452428******0031,家庭住址:广西桂林市象山区******。

2、姓名:刘水有,职务:桂林铭宏饮用水厂厂长、性别:男,民族:汉,身份证号:450311******0516,家庭住址:广西桂林市秀峰区甲山街道办事处******。

3、姓名:廖凤斌,职务:桂林铭宏饮用水厂副厂长、性别:男,民族:汉,身份证号:450304******1537,家庭住址:广西桂林市象山区******。

4、死者姓名:袁诗学,性别:男,民族:汉,身份证号:452325******2112,家庭住址:广西永福县三皇乡******。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故基本情况:2023年8月2日,桂林铭宏饮用水厂准备安装遮阳棚,需要进行焊接作业,由于水厂缺乏焊接工作人员,副厂长廖凤斌临时找厂外人员袁诗学进行焊接。2023年8月3日13时袁诗学开始做焊接任务并完成安装。当晚,廖凤斌发现遮阳棚焊歪了,电话联系袁诗学要求重新整改。8月4日9时20分,袁诗学登上1.70米高的脚手架开始拆卸遮阳棚螺丝,同时,厂里电工赵序平在遮阳棚另一头拧螺丝,廖凤斌一直在现场看着,9时50分左右因厂里设备出故障,廖凤斌离开现场,几分钟后袁诗学从脚手架上摔落。

(二)事故救援情况:袁诗学摔落后,水厂员工潘艳美从房间出来,发现袁诗学躺在地上,马上喊其他人帮忙并及时拨打了120。此时袁诗学还有意识,15分钟左右南溪山医院的救护车来到厂里,廖凤斌陪同去了南溪山医院。上救护车前袁诗学处于清醒状态,在南溪山医院路上开始昏迷,2023年8月9日17时30分袁诗学在南溪山医院救治无效死亡。

(三)勘察情况:通过后期调取监控视频发现,袁诗学与电工赵序平共同在脚手架上作业,两人均未佩戴安全帽,因袁诗学违规作业,在拆卸遮阳棚时,其杆把突然弹出打击到袁诗学身体,致使其摔落地面,头颈背着地,经现场测量脚手架高度为1.70米。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

截止2023年9月12日,事故共造成1人死亡,姓名:袁诗学,性别:男,民族:汉,身份证号:452325******2112,家庭住址:广西永福县三皇乡******。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)等标准和规定统计,已核定的事故造成直接经济损失约为38万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过查勘事故现场,查阅事故涉及单位相关资料和对事故涉及单位有关人员的调查了解,结合分析,一致认定事故原因如下:

(一)事故直接原因:

袁诗学(施工人员):在作业过程中,未落实岗位安全责任,在存在事故隐患1.70米高处施工作业时,未正确佩戴和使用劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。

(二)事故间接原因:

桂林市铭宏饮用水厂。1、生产经营单位未对进场施工人员的基本情况进行审核,安排未取得特种作业资格证的人员进行上岗作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定。2、施工现场没有安全监管人员,对施工现场安全管理不到位。3、生产经营单位未监督施工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定。

(三)事故性质认定:

事故调查组认定,桂林市铭宏饮用水厂一般物体打击事故是一起因未落实岗位安全责任,在存在事故隐患1.70米高处施工作业时,未佩戴和使用劳动防护用品,违规作业导致的物体打击一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

(一)袁诗学(施工人员)。未落实岗位安全责任,在存在事故隐患1.70米处施工作业时,未正确佩戴和使用劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,在本次事故中负直接责任,鉴于其本人在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)桂林市铭宏饮用水厂。1、生产经营单位未对进场施工人员的基本情况进行审核,安排未取得特种作业资格证的人员进行上岗作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定。2、施工现场没有安全监管人员,对施工现场安全管理不到位。3、生产经营单位未监督施工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定,在本次事故中负间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由秀峰区应急管理局依法给予桂林市铭宏饮用水厂行政处罚。

六、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则,制定并落实如下整改措施建议:

(一)桂林市铭宏饮用水厂要严格落实安全生产主体责任。要按规定建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度,结合公司实际制定岗位安全技术操作规程。要按规定组织制定并实施本单位安全生产教育制度和培训计划,对从业人员进行安全生产教育和培训考核,不得安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。要按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员,加强生产现场监督检查,严格查处“三违”行为,及时消除生产安全事故隐患,将公司整改情况向行业主管部门报告。

(二)行业主管部门和负有安全监管职责的部门要切实履行监管责任。要汲取事故教训,举一反三,认真查找工作短板,细化工作措施,避免类似事故发生。要严格落实“三管三必须”的要求,督促企业落实安全生产主体责任,严格执行安全生产相关法律法规。要督促企业开展全面风险评估,识别关键环节、重要设备设施、人员资质存在的风险隐患,制定相应的解决方案,确保生产条件满足安全生产要求。要加强沟通、协调,互通信息,针对各部门在检查发现中的超出管理权限范围的问题和隐患,要及时通报相关行业主管部门。

桂林市铭宏饮用水厂“8.4”一般物体打击事故调查组(代)

2023年9月27日