桂林市卫生健康委员会关于印发《桂林市家庭医生签约服务提质增效工作方案（试行）》的通知

桂林市家庭医生签约服务提质增效工作方案

(试行)

为推动我市分级诊疗制度建设,提升家庭医生签约服务质量和签约率,构建以基层医疗卫生机构为基础、二级和三级医院协同参与的签约服务体系,结合本市实际,制定本实施方案。

一、总体目标

整合二级、三级医院优质资源,提升基层医疗卫生机构服务供给能力,形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的服务模式。在巩固现有签约服务水平和确保签约服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下,有序扩大签约服务覆盖率,确保脱贫人口和监测对象签约服务全覆盖,在确保完成国家和自治区目标任务的基础上,力争全人群和重点人群签约服务到2028年底基本实现家庭全覆盖,满意度达到85%以上。

二、实施办法

(一)组建“1+1+1”服务团队

各县(市、区)卫生健康局统筹辖区医疗资源,组建“1+1+1”服务团队(即1家村卫生室/社区卫生服务站+1家乡镇卫生院/社区卫生服务中心+1家二级或三级医院)。二、三级医院可通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多途径,促进优质医疗资源下沉,与网格内基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量,共同做好家庭医生签约服务工作。鼓励医院行政管理人员参与到家庭医生签约服务工作中,发挥联络促进的作用。鼓励民营医疗机构支持、配合、参与家庭医生签约服务工作。

1.在县域以医共体为单位,1家村卫生室、1家乡镇卫生院、1家二级医院组成服务团队,实现资源下沉和技术支撑。三级医院依托医联体路径,参与到对口县级医院的家庭医生签约服务工作中(可选点直接参与家庭医生签约服务),提供医疗技术指导和上转的疑难复杂疾病患者诊疗等服务。

2.在六城区以城市医联体网格化管理布局为单位,1家社区卫生服务站(村卫生室)、1家社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、1家三级或二级医院组成服务团队开展家庭医生签约服务工作。

(二)明确签约服务基本内容

1.一般人群:向签约居民提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、药学、长期处方、个性化签约、互联网+签约互动、健康积分制等服务。

2.重点人群:将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口和监测对象、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、慢阻肺患者等作为签约服务重点人群,优先签约、优先服务。在落实国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务的基础上,分层分类设计个性化签约服务包,提供“菜单式”服务,满足签约居民多元化健康需求。积极开展老年期重点疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、安宁疗护、医养结合等差异化签约服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群,结合实际提供上门诊疗、随访管理、康复、护理及家庭病床等服务,加强医疗质量监管,确保医疗安全。大力推进产前、产后和预防接种、儿童健康管理、近视防治等一体化服务,为孕产妇和儿童提供系统化签约服务。

3. 鼓励拓展服务内容。鼓励各县(市、区)开展“互联网+签约服务”,基于区域全民健康信息平台,搭建或完善家庭医生服务和管理信息系统,探索AI家庭医生服务新路径,实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。鼓励以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约单位,签订服务协议。

(三)建立慢病管理中心

各县(市、区)卫生健康局以慢性病为突破口,建立慢病管理服务中心,让二、三级或基层医疗卫生机构内、外、妇、儿、中医等各临床医师,加入基层医疗卫生机构全科团队,建立“全专结合”联合门诊,提供“一站式”全专结合服务,精准对接居民的健康需求,根据健康评估,制定个性化健康管理和健康干预计划,落实慢病患者全程闭环管理。鼓励市三级医院建立慢病管理服务中心。

(四)强化巡回医疗服务

城市三级医院有计划定期到县、乡开展巡回医疗,县级医院定期到乡、村开展巡回医疗,乡镇卫生院负责村级巡诊服务,增加对农村居民基本医疗卫生服务供给。原则上,市级医院到县巡回医疗每季度开展不少于1次、县级医院到乡村巡回医疗每个月开展不少于1次。乡镇卫生院到村巡诊时间要相对固定,原则上每周不少于1次,巡诊每次半天以上,切实解决基层群众医疗需求。

(五)加强中医药签约服务

坚持中西医并重,进一步加强基层医疗卫生机构中医馆建设,改善中医药服务场地条件和设施水平,强化基层医疗卫生人员中医适宜技术培训和推广,加强签约团队中的中医药人员配置。将中医药服务纳入签约服务内容,为有需求的居民提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等中医适宜技术服务及中医治未病服务。开展中医药健康文化宣教。

三、保障措施

(一)提升服务能力

各县(市、区)要加强乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和村卫生室业务用房建设和基本诊疗设备配备,进一步改善基层医疗卫生机构基础设施条件,增强基层医疗卫生机构基本医疗服务功能。通过开展“优质服务基层行”活动、紧密型县域医共体建设、基层医疗卫生人才培训,提升家庭医生(团队)开展常见病、多发病诊疗服务能力及慢性病健康管理水平。

(二)落实各级责任

各县(市、区)要切实加强对家庭医生签约服务的组织领导和统筹协调,建立健全家庭医生签约服务保障制度,形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种资源参与的工作机制。各地各医院要结合实际及时出台具体实施方案,细化工作目标和措施,确保各项任务落实到位。

1.二级、三级医院。选派专科医生加入家庭医生团队,提供技术指导、定期坐诊、远程会诊。开通绿色通道,优先接收基层转诊患者,将医联体牵头医院、县域医共体和城市医联体牵头医院10-30%的专家号源、预约检查等医疗资源交由家庭医生管理支配。给予家庭医生预留部分床位,对经家庭医生转诊的患者,建立绿色通道,优先就诊、检查、住院。实行早预约,提前5天开放号源,锁定2个号在开诊前2天仅向家庭医生开放。明确专科医生加入家庭医生团队服务工作职责、工作流程,定期与基层医疗机构研讨工作协同中存在的问题与困难及解决方案。开展慢性病联合管理,组建专家库,参与疑难病例会诊、技术培训和质控督导。承接急危重症和疑难复杂疾病转诊,落实“双向转诊”制度。

2.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。组建家庭医生团队,负责签约、健康档案管理、随访、转诊对接。提供基本医疗、公共卫生、健康咨询和个性化健康管理服务。  

3.村卫生室(社区卫生服务站)。配合上级医疗机构做好慢病随访及家庭医生签约服务其他工作。

(三)做好评估宣传

1.加强家庭医生签约服务质量的评价评估体系建设,实施动态监测,通报签约进度和服务质量。要根据《广西壮族自治区家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》(桂卫基层发〔2022〕9号)要求,每年结合基本公卫评价工作开展评估。

2.各级医疗卫生机构要组织“家庭医生进社区”活动,利用社区宣传栏、微信公众号、短视频等平台宣传家庭医生签约服务;通过“家庭医生团队”和“签约服务典型案例”等形式,大力宣传服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范,增强家庭医生职业荣誉感,为推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。 

附件:1.城市医联体网格化管理布局规划表(试行)

     2.家庭医生签约服务进展情况统计表